成都将实行多元复合式医保支付方式

杨海威

昨日，成都晚报记者获悉，市政府办公厅日前印发《成都市进一步深化医疗保险支付方式改革的实施方案》，成都将实行多元复合式医保支付方式，逐步将日间手术纳入按病种付费范围。到2020年，医疗保险支付方式改革覆盖全市所有医疗保险定点医疗机构和医疗服务，初步形成适应不同疾病、不同医疗服务特点的医疗保险支付制度，医疗保险按项目付费占比明显下降。

何为日间手术？

日间手术是指在一至二个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，患者不在医院过夜，其最理想的状态是当天手术、当天出院。日间手术具有高效率、住院时间短等特点，是欧美国家广泛采用的管理模式，其日间手术模式占择期手术的比例达80%以上。

将日间手术纳入按病种付费

《方案》指出，扩大按病种付费范围。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种住院医疗服务，实行按病种付费。以既往费用数据和医疗保险基金支付能力为基础，科学合理确定病种付费标准，不断扩大按病种付费覆盖疾病的范围。

同时，逐步将日间手术纳入按病种付费范围。建立日间手术目录，明确开展日间手术的疾病、手术方式，规范医疗服务流程和服务内涵，保障医疗质量。逐步将管理规范、质量可靠、费用稳定的日间手术纳入按病种付费范围。

据市医保局相关工作人员介绍，目前，日间手术可报销的医院有四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、成都中医药大学附属医院等医疗机构。成都逐步将日间手术纳入医保按病种付费范围后，市民到允许开展日间手术的医疗机构接受治疗，相关费用可以纳入医疗保险报销。

稳步推进按人头、按床日付费

《方案》明确，对不适用于按单病种付费的住院医疗服务，引入按诊断相关分组付费理念，根据病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等，对疾病进行分组，结合点数法，实行预算管理、总额控制下的按病组分值付费。

同时，对基层医疗服务，在先行先试的成效基础上进一步完善门诊统筹按人头付费制度，制定与人头包干额相适应的考核体系，并根据考核结果动态调整医疗机构的人头包干额。建立门诊统筹按人头付费制度与家庭医生签约制度相结合的新机制，促进分级诊疗。对精神病、慢性病等长期住院医疗服务，实行按住院床日付费。根据不同疾病发生、发展、转归的规律，结合各治疗阶段的费用特征及治疗机构的类别，制定差别化支付标准。

对不能确定病组分值、不宜打包付费的病例，可按项目付费。加强费用审核和监控，不断降低按项目付费的比例。

公共卫生费等不得纳入支付范围

基本医疗保险重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。《方案》指出，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医疗保险支付范围。科学合理确定药品和医疗服务项目的医疗保险支付标准。建立医疗信息大数据平台，有效整合医药、医疗、医保信息，逐步实现信息共享。加快信息建设，完善参保人员实名制管理、医疗行为监管、优化费用结算等功能。医疗机构要积极改造信息系统，保证医疗信息实时传输，医疗费用及时结算。